1、您如何评价您现在的健康状况？
良好，身体健康、精神充沛
亚健康状态，没有什么疾病，但时常感觉疲劳
不太好，患有某些慢性疾病
较差，处于疾病状态，正在治疗期间
不是很清楚自己的健康状态

2、近五年内，您是否定期进行健康体检？（除外因生病就诊或住院所例行的身体检查）
每年定期体检
偶尔体检，不超过三次
从未进行过体检

3、您是否对酒精过敏？
是
否
不清楚

4、您饮酒的主要原因？
习惯性饮酒，没有特别的原因
享受饮酒的乐趣
饮酒对身体有好处
迫于社交应酬而被动饮酒
饮酒是与朋友、客户进行沟通，增进感情的有效工具

5、您是从什么时候开始饮酒的？
10岁以下
10－18岁
18－25岁
26－35岁
36－45岁
46－55岁
56岁以上

6、您通常在哪些场合下饮酒？（可多选）
在家里独自饮用
朋友同事聚餐
宴请客户或领导
婚宴寿宴等正式宴会
酒吧等娱乐场合

7、您经常饮用什么酒？（可多选）
白酒
啤酒
保健酒
黄酒（包括米酒）
葡萄酒（包括果酒）
洋酒

8、您在一天中经常饮酒的时间？
早上7－9点
中午12－2点
下午5－7点
晚上8－10点
睡觉前

9、您通常的饮酒频次？
每天2-3次
每天1次
每周4－5次
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
不固定，很少饮酒

10、平时饮酒时，您每次大约饮多少酒？（以38度酒为标准，1瓶啤酒约相当于1两38度酒， 1瓶葡萄酒约相当于半斤（5两）38度酒）
1两以下
1-2两
3-4两
5-6两
7-8两
8两-1斤
1斤以上

11、以您的饮酒经验和相关健康知识，您认为每次饮酒量的不应该超过？
1两
2两
4两
5两
8两
1斤

12、最近一年，您饮酒是否超过您上一题所选的饮酒限量？
从没有超过
偶尔超过，不多于5次
大概超过十多次
经常超过，次数多于二十次
每次或几乎每次都超过

13、最近一年，因饮酒而导致喝醉或呕吐等不适现象有多少次？
没有
1－4次
5－10次
10－20次
>20次，经常发生

14、您是否在以下情况下饮过酒？（可多选）
开车、操作机器或进行危险作业前
剧烈运动前
患有肝病等疾病期间
服用抗生素等药物期间
妊娠或哺乳期间
在医生建议禁酒的情况下
以上都没有

15、您赞同以下哪些关于饮酒的观念？（可多选）
过量饮酒对健康有害，如饮酒须控制度和量
少量饮酒有益健康，所以应每日少量饮酒
招待朋友和客户就要把酒喝“好”，“宁伤身体，不伤感情”，这样才有利于增进感情
饮酒会成瘾，应该尽量少饮酒或不饮酒，特别是不能每日饮酒
只要不喝醉，在饭桌上斗斗酒也未尝不可，会有更好的氛围

16、您认为过量饮酒会有哪些不良影响？（可多选）
会影响身体健康，形成酒精依赖，诱发或加重某些疾病发生
会延误工作时间，影响工作效率；会造成家庭矛盾，影响家庭和谐
是某些严重社会问题，如交通事故、刑事犯罪、暴力犯罪的重要诱因
可直接或间接引起身体伤害、致残或死亡
当时很难受，过后就好了，应该没有什么太大影响

17、您认为饮酒时通常应搭配哪些食物？（可多选）
豆制品
蔬菜
瘦肉
鸡蛋
牛奶
不搭配任何食物

18、您知道下面哪些情况下不宜饮酒？（可多选）
处于妊娠期和哺乳期
未成年
从事驾驶、精密设备操作，或进行危险作业等
正在服用药物期间
酒精过敏
患病期间

19、您是否了解如何处理饮酒后的不良反应？
不了解
了解不多
比较了解
了解，且有一定的处理经验
很了解，且能指导他人正确处理

20、未来几年，您的饮酒情况会怎样？
增加饮酒频次和饮用量
继续维持现状
视身体状况而定
适当控制，减少饮酒量
打算戒酒

21、未来几年如果您饮酒，您会选择什么度数的酒？
10度及以下
11－20度
21－30度
31－40度
41－50度
50度以上

22、未来几年如果您饮酒，您更倾向于选择以下哪些酒种？（可多选）
白酒
啤酒
保健酒
黄酒（含米酒）
葡萄酒（含其他果酒）
洋酒

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